Farmaci che possono danneggiare le ossa creando Osteoporosi

I glucocorticoidi, gli inibitori della pompa protonica, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), alcuni farmaci antiepilettici e gli inibitori dell’aromatasi hanno effetti negativi significativi sulle ossa. Gli operatori sanitari dovrebbero monitorare la salute delle ossa dei pazienti che assumono questi agenti, integrando le loro assunzioni con Calcio e vitamina D, incoraggiare l’esercizio sotto carico e iniziare il trattamento di prevenzione dell’osteoporosi come indicato.

PUNTI CHIAVE

• Le linee guida della società professionale consigliano di iniziare il trattamento per la perdita ossea nei pazienti che iniziano la terapia con glucocorticoidi che dovrebbe durare almeno 3 mesi e per le donne che assumono un inibitore dell’aromatasi.
• Nei pazienti che assumono un inibitore della pompa protonica serve un integratore di calcio, meglio un citrato di calcio.
• L’uso quotidiano di SSRI raddoppia quasi il rischio di frattura dell’anca nelle persone di età superiore ai 50 anni.
• Molti farmaci per l’epilessia sono associati a un aumento del rischio di fratture, ma lo sono anche le convulsioni (che possono confondere il problema).

L’OSTEOPOROSI INDOTTA DA FARMACI è comune e l’elenco dei farmaci che possono danneggiare le ossa continua a crescere. Come parte del mantenimento della salute di routine, i professionisti dovrebbero riconoscere i farmaci che aumentano la perdita ossea e adottare misure per mitigare questi effetti per aiutare a evitare l’osteopenia e l’osteoporosi.
L’osteoporosi, una malattia sistemica silente definita da una bassa densità minerale ossea e da cambiamenti nella microstruttura scheletrica, porta a un rischio maggiore di fratture da fragilità ossea.

Alcuni dei fattori di rischio sono ben descritti, ma meno noto è il ruolo della terapia farmacologica.
I farmaci implicati (Tabella 1) hanno importanti ruoli terapeutici, quindi i benefici del loro utilizzo devono essere valutati rispetto ai loro rischi, inclusi i loro potenziali effetti sulle ossa.
Questa revisione si concentra su alcuni farmaci noti per aumentare il rischio di fratture, i loro meccanismi di perdita ossea e considerazioni sulla gestione.

TABELLA 1:

• Glucocorticoidi
• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
• Inibitori dell’aromatasi
• Agenti ipoglicemici (tiazolidinedioni)
• Inibitori della pompa protonica
• Antiepilettici
• Anticoagulanti (eparina e agenti orali)
• Diuretici dell’ansa
• Agenti antiretrovirali
• Inibitori della calcineurina
• Terapia di deprivazione androgenica
• Depot medrossiprogesterone acetato

GLUCOCORTICOIDI o Cortisone

I glucocorticoidi sono usati per trattare molte condizioni mediche, comprese malattie allergiche, reumatiche e altre malattie infiammatorie, e come terapia immunosoppressiva dopo il trapianto di organi solidi e midollo osseo. Sono la causa più comune di perdita ossea indotta da farmaci e relativa osteoporosi secondaria.

Effetti multipli sull’osso

I glucocorticoidi aumentano il riassorbimento osseo e diminuiscono la formazione ossea attraverso una varietà di meccanismi.

1. Riducono l’assorbimento intestinale di calcio, aumentano l’escrezione urinaria di calcio e migliorano l’apoptosi degli osteociti, portando al deterioramento della microarchitettura ossea e della densità minerale ossea.
2. Influenzano anche gli ormoni sessuali, diminuendo la produzione di testosterone negli uomini e di estrogeni nelle donne, con conseguente aumento del riassorbimento osseo, architettura ossea alterata e qualità ossea peggiore.(3,4)
   La perdita ossea è maggiore nell’osso trabecolare (p. Es., Il collo del femore e la colonna vertebrale corpi) rispetto all’osso corticale (p. es., l’avambraccio).(5)

I glucocorticoidi hanno altri effetti sistemici che aumentano il rischio di fratture. Ad esempio, causano debolezza e atrofia muscolare, aumentando il rischio di cadute.(4) Inoltre, molte delle condizioni infiammatorie per le quali sono prescritte (p. Es., Artrite reumatoide) aumentano anche il rischio di osteoporosi per mezzo della produzione di citochine proinfiammatorie, che possono contribuire agli effetti sistemici e locali sulle ossa.(4,6)

La densità minerale ossea diminuisce rapidamente

La densità minerale ossea diminuisce entro i primi 3 mesi dall’inizio dei glucocorticoidi orali, con un picco di perdita ossea a 6 mesi. Fino al 12% della massa ossea si perde nel primo anno. Negli anni successivi di uso continuato, la perdita ossea progredisce a un ritmo più lento e costante, in media dal 2% al 3% all’anno.5,7,8

La terapia orale aumenta il rischio di fratture

• Kanis et al.9 hanno condotto una meta-analisi di sette studi prospettici di coorte su 40.000 pazienti e hanno scoperto che l’uso attuale o precedente di un glucocorticoide orale aumentava il rischio di fratture da fragilità e che uomini e donne erano colpiti in modo simile.(9)
• Van Staa et al (10) (11), hanno riferito che dosi giornaliere di glucocorticoidi equivalenti a più di 2,5 mg di prednisone erano associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali e dell’anca; il rischio di frattura era correlato principalmente al dosaggio giornaliero piuttosto che alla dose cumulativa.
• Van Staa et al, (12) in uno studio di coorte retrospettivo, hanno confrontato quasi 250.000 utenti adulti di glucocorticoidi orali da contesti di medicina generale con lo stesso numero di controlli abbinati per sesso, età e pratica medica. I rischi relativi di fratture e intervalli di confidenza al 95% (IC) durante il trattamento con glucocorticoidi orali erano i seguenti:
  • Frattura dell’avambraccio 1,09 (1,01-1,17)
  • Frattura non vertebrale 1,33 (1,29-1,38)
  • Frattura dell’anca 1,61 (1,47-1,76)
  • Frattura vertebrale 2,60 (2,31 -2,92).

Il rischio era dose-dipendente. Per una dose giornaliera bassa (<2,5 mg / die di prednisolone), i rischi relativi erano:

• • Frattura dell’anca 0,99 (0,82-1,20)
  • Frattura vertebrale 1,55 (1,20-2,01).

Per una dose giornaliera media (2,5-7,5 mg / giorno), i rischi relativi erano:

• • Frattura dell’anca 1,77 (1,55-2,02)
  • Frattura vertebrale 2,59 (2,16-3,10).

Per una dose giornaliera elevata (> 7,5 mg / die), i rischi relativi erano:

• Frattura dell’anca 2,27 (1,94-2,66)
• Frattura vertebrale 5,18 (4,25-6,31). Il rischio di frattura è rapidamente diminuito verso il basale dopo che i pazienti hanno interrotto l’assunzione di glucocorticoidi orali ma non sono tornati ai livelli basali. La riduzione del rischio di frattura in eccesso si è verificata principalmente entro il primo anno dopo l’interruzione della terapia.

Altri studi (5,9,13) hanno suggerito che l’aumento del rischio di frattura è per lo più indipendente dalla densità minerale ossea e che sono in gioco altri meccanismi. Uno studio (14) ha rilevato che i consumatori di glucocorticoidi orali con una frattura vertebrale prevalente avevano in realtà una densità minerale ossea più elevata rispetto ai pazienti con una frattura che non assumevano glucocorticoidi, sebbene questo risultato non sia stato confermato in uno studio successivo.(15)

• I glucocorticoidi per via inalatoria hanno un effetto minore sull’osso
• I glucocorticoidi per via inalatoria sono comunemente usato per trattare la broncopneumopatia cronica ostruttiva e l’asma. Non hanno la stessa biodisponibilità sistemica dei glucocorticoidi orali, quindi il rischio di effetti avversi è inferiore.

I dati non sono coerenti tra i diversi studi che hanno valutato la relazione tra glucocorticoidi inalatori, densità minerale ossea, osteoporosi e frattura da fragilità. Le incongruenze possono essere dovute all’eterogeneità delle popolazioni di studio, all’auto-segnalazione delle fratture e ai diversi metodi di valutazione della gravità della broncopneumopatia cronica ostruttiva.(16)
Una revisione Cochrane(17) nel 2002 ha valutato sette studi randomizzati controllati che confrontavano l’uso di glucocorticoidi inalatori rispetto al placebo in quasi 2.000 pazienti con asma lieve o broncopneumopatia cronica ostruttiva e non hanno trovato prove di diminuzione della densità minerale ossea, aumento del turnover osseo o aumento dell’incidenza di fratture vertebrali nelle utilizzatrici di glucocorticoidi a 2-3 anni di follow-up (odds ratio per frattura 1,87, 95% CI 0,5—7,0).
Lo studio Evaluation of Obstructive Lung Disease and Osteoporosis, (16) uno studio epidemiologico osservazionale italiano multicentrico, ha riportato che i pazienti che assumevano le dosi giornaliere più elevate di glucocorticoidi inalatori (> 1.500 pg di beclometasone o equivalente) avevano un rischio significativamente più elevato di fratture vertebrali (odds ratio 1,4, IC 95% 1,04-1,89) .(16)
Una meta- analisi (18) di cinque studi caso-controllo (43.783 casi e 259.936 controlli) ha identificato una possibile relazione dose-dipendente, con un rischio relativo di frattura non vertebrale di 1,12 (IC 95% 1,0 -1,26) per ogni aumento di 1.000 pg di glucocorticoidi per inalazione equivalente a beclometasone al giorno.
In sintesi, gli effetti dei glucocorticoidi inalatori negli adulti sono incerti, sebbene le tendenze verso un aumento del rischio di frattura e una diminuzione della densità minerale ossea siano evidenti con la terapia cronica a dosaggi da moderati ad alti. I rischi e i benefici del trattamento devono essere attentamente considerati nei pazienti con osteoporosi e rischio di frattura elevato al basale

Gestire il rischio di osteoporosi indotta da glucocorticoidi

Nel 2010, l’American College of Rheumatology ha pubblicato raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi, che sono state approvate dall’American Society for Bone and Mineral Research.20 Per ridurre il rischio di osteoporosi, le raccomandazioni sono le seguenti:

• Limita l’esposizione. Ai pazienti che ricevono glucocorticoidi deve essere somministrata la dose più piccola per il minor tempo possibile.
• Consiglia i cambiamenti nello stile di vita. Ai pazienti deve essere consigliato di limitare l’assunzione di alcol a non più di due drink al giorno, di smettere di fumare, di fare esercizio fisico sotto carico e di ingerire una quantità sufficiente di calcio (1.200-1.500 mg / giorno, attraverso la dieta e integratori) e vitamina D .
• Monitorare la densità minerale ossea. I pazienti che iniziano il trattamento con glucocorticoidi a qualsiasi dosaggio per una durata prevista di almeno 3 mesi devono misurare la densità minerale ossea al basale. La frequenza delle misurazioni successive deve essere basata sulla presenza di altri fattori di rischio per la frattura, sui risultati di precedenti test di densità ossea, sul dosaggio dei glucocorticoidi, sull’avvio della terapia per la salute delle ossa e sulla velocità di variazione della densità minerale ossea. Se giustificato e se i risultati dovessero portare a un cambiamento nella gestione, i pazienti possono essere sottoposti ad assorbimetria a raggi X a doppia energia più spesso del solito, cioè più spesso di ogni 2 anni. Fratture da fragilità prevalenti e incidenti, misurazioni dell’altezza, valutazioni del rischio di caduta, misurazioni di laboratorio della 25-idrossi vitamina De la considerazione della valutazione della frattura vertebrale o di altre immagini della colonna vertebrale, se necessario, dovrebbero essere parte della consulenza e del monitoraggio.
• Trattamento dell’osteoporosi. Per i pazienti che assumeranno glucocorticoidi per almeno 3 mesi, è possibile iniziare la terapia con alendronato, risedronato, acido zoledronico o teriparatide per prevenire o trattare l’osteoporosi nei seguenti gruppi:
  • Donne e uomini in postmenopausa di età superiore ai 50 anni se il dosaggio giornaliero di glucocorticoidi è di almeno 7,5 mg / die o se il punteggio FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) dell’Organizzazione mondiale della sanità è superiore al 10% (la soglia per il rischio di frattura medio)
  • Donne e uomini in premenopausa di età inferiore ai 50 anni se hanno una storia di frattura da fragilità, il punteggio FRAX è superiore al 20% (la soglia per l’alto rischio di frattura) o il punteggio T è inferiore a -2,5.

Alcuni fattori clinici possono anche collocare un paziente in una categoria a rischio più elevato.

Questi includono l’attuale uso di tabacco, un basso indice di massa corporea, una storia genitoriale di frattura dell’anca, il consumo di più di tre bevande alcoliche al giorno, un dosaggio di glucocorticoidi giornaliero o cumulativo più elevato, l’uso di glucocorticoidi a impulsi endovenosi o un calo della densità minerale ossea centrale che supera il meno significativo cambia in base allo scanner utilizzato.(20)
Lo strumento FRAX tiene conto della densità ossea solo al collo del femore e, sebbene utile, non può sostituire il giudizio clinico nella stratificazione del rischio. Inoltre, non si applica alle donne in premenopausa o agli uomini di età inferiore ai 40 anni.
I rischi a lungo termine dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi non sono ben definiti per le donne in premenopausa (o per i loro bambini non ancora nati) o per gli uomini di età inferiore ai 40 anni, quindi il trattamento è raccomandato in quei gruppi solo per quelli con fratture da fragilità prevalenti che sono chiaramente a maggior rischio di ulteriori fratture.(20)

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA

Gli inibitori della pompa protonica sono disponibili su prescrizione e da banco per le condizioni correlate all’acido gastrico. Sono state espresse preoccupazioni circa un uso eccessivo di questi farmaci altamente efficaci. (21) Molti dei loro effetti avversi sono auto-limitanti e minori, ma l’uso a lungo termine può comportare gravi rischi, inclusa la propensione alla frattura ossea.(22) Una bassa acidità porta a uno scarso assorbimento del calcio.

Il motivo per cui il rischio di frattura aumenta con gli inibitori della pompa protonica è controverso e può essere correlato al loro effetto desiderato di sopprimere la produzione di acido gastrico: i sali di calcio, inclusi carbonato e cloruro, sono scarsamente solubili e richiedono un ambiente acido per aumentare la ionizzazione del calcio e quindi l’assorbimento, quindi, se i pazienti che assumono un inibitore della pompa protonica ed assumono un integratore di calcio, dovrebbe essere citrato di calcio, che a differenza del carbonato di calcio non richiede un ambiente acido per l’assorbimento.

Rischio più elevato nei pazienti più anziani, con un uso più lungo e con un dosaggio più elevato
Da quando sono stati pubblicati i primi rapporti sugli inibitori della pompa protonica e sul rischio di frattura nel 2006,(24,25), numerosi studi hanno riportato questa associazione, comprese diverse revisioni sistematiche.

Nel 2011, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha aggiornato una comunicazione sulla sicurezza del 2010 basata su sette studi epidemiologici che riportavano un aumento del rischio di fratture della colonna vertebrale, dell’anca e del polso con inibitori della pompa protonica. (24-31) Tempo di esposizione a un protone l’inibitore di pompa in questi studi variava da 1 a 12 anni. Il rischio di frattura era maggiore nei pazienti più anziani, (26) con dosi più elevate, (24,29) e con una maggiore durata del consumo di farmaci. (24,27) D’altra parte, uno studio che includeva solo pazienti senza altri fattori di rischio di frattura maggiore non è riuscito a trovare l’uso di inibitori della pompa protonica e fratture.(28)

Le prove sono sufficienti per cambiare l’uso?

Il rapporto della FDA includeva una dichiarazione di non responsabilità secondo cui non avevano accesso ai dati o ai protocolli dello studio e quindi non potevano verificare i risultati. (26) Inoltre, gli studi hanno utilizzato i dati delle affermazioni da database computerizzati per valutare il rischio di fratture in pazienti trattati con inibitori della pompa protonica rispetto a coloro che non usano questi farmaci. (24-31) Le informazioni erano spesso incomplete riguardo a fattori potenzialmente importanti (p. es., cadute, storia familiare di osteoporosi, assunzione di calcio e vitamina D, fumo, uso di alcol, motivo dell’uso di farmaci), così come la tempistica uso di droghe correlato all’insorgenza o al peggioramento dell’osteoporosi (26).

Sebbene 34 studi pubblicati abbiano valutato l’associazione del rischio di frattura e degli inibitori della pompa protonica, Leontiadis e Moayyedi (32), la FDA ha sostenuto che non esistono prove sufficienti per modificare le nostre abitudini di prescrizione di questi farmaci in base al rischio di frattura, poiché gli studi variavano considerevolmente nei loro disegni e risultati, una dose chiara – il rapporto di risposta è carente e la modesta associazione è probabilmente correlata a più fattori di confondimento.
Conclusione: usare con cautela
Sebbene l’aumento del rischio di frattura associato agli inibitori della pompa protonica sia probabilmente multifattoriale e non sia completamente delineato, sembra essere reale. Questi farmaci dovrebbero essere usati solo se esiste una chiara indicazione per loro e se i loro benefici probabilmente superano i loro rischi. Deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la necessità di un uso continuato deve essere rivalutata frequentemente.

INIBITORI SELETTIVI DEL Ricaptazione DELLA SEROTONINA

La depressione colpisce 1 persona su 10 negli Stati Uniti, è particolarmente comune negli anziani e porta a una morbilità significativa e a una ridotta qualità della vita.(33) Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono spesso prescritti e sono generalmente considerati agenti di prima linea per il trattamento depressione.
Effetti ossei complessi
Gli SSRI antagonizzano il trasportatore della serotonina, che normalmente aiuta l’assorbimento della serotonina dallo spazio extracellulare. Il trasportatore della serotonina si trova in tutti i principali tipi di cellule ossee, inclusi osteoclasti, osteoblasti e osteociti.(33) La serotonina è prodotta da geni diversi nel cervello rispetto alla periferia, causando effetti opposti sulla biologia ossea: quando generata perifericamente, agisce come un ormone per inibire la formazione ossea, mentre quando viene generato nel cervello, agisce come un neurotrasmettitore per creare un effetto importante e positivo sull’accumulo di massa ossea migliorando la formazione ossea e limitando il riassorbimento osseo. (34,35)

I potenziali fattori di confondimento complicano l’effetto degli SSRI sulla salute delle ossa, poiché la depressione stessa può essere un fattore di rischio per la frattura. I pazienti con depressione tendono ad avere un aumento dell’infiammazione e del cortisolo, una diminuzione degli steroidi gonadici, più fattori di rischio comportamentali come il tabacco e un maggiore consumo di alcol e una minore attività fisica, tutti fattori che possono contribuire a una bassa densità ossea e al rischio di cadute e fratture . (33)
L’uso quotidiano di SSRI aumenta il rischio di frattura
Una meta-analisi del 201236 di 12 studi (sette caso-controllo e cinque coorte), ha mostrato che gli utenti di SSRI avevano un rischio complessivo di frattura più elevato (odds ratio aggiustato 1,69, IC 95% 1,51-1,90) .

In base alla sede anatomica, gli odds ratio aggregati e gli IC al 95% erano:

• • Fratture vertebrali 1,34 (1,13-1,59)
  • Fratture del polso o dell’avambraccio 1,51 (1,26-1,82)
  • Fratture dell’anca o del femore 2,06 (1,84-2,30).

Una meta-analisi del 201337 su 34 studi con più di 1 milione di pazienti ha rilevato che il rischio relativo aggregato di tutti i tipi di frattura nelle utilizzatrici di antidepressivi (inclusi ma non limitati agli SSRI) era 1,39 (IC 95% 1,32-1,47) rispetto con i non utenti.
I rischi relativi e gli IC al 95% nelle utilizzatrici di antidepressivi erano:

• • Fratture vertebrali 1,38 (1,19-1,61)
  • Fratture non vertebrali 1,42 (1,34-1,51)
  • Fratture dell’anca 1,47 (1,36-1,58).

Uno studio prospettico di coorte basato sulla popolazione(38) su 5.008 adulti residenti in comunità di età pari o superiore a 50 anni, seguito per 5 anni, ha rilevato che l’uso quotidiano di SSRI era associato a un doppio aumento del rischio di fratture cliniche da fragilità (definite come fratture da trauma minime che erano riportato clinicamente e confermato radiograficamente) dopo aggiustamento per potenziali covariate.

L’uso quotidiano di SSRI è stato anche associato a un aumento del rischio di caduta (odds ratio 2,2, IC 95% 1,4-3,5), minore densità minerale ossea all’anca e tendenza verso una minore densità minerale ossea alla colonna vertebrale. Questi effetti erano dose-dipendenti ed erano simili per coloro che riferivano di assumere SSRI al basale ea 5 anni.
Conclusione: consigliare la salute delle ossa
Sebbene non esistano linee guida per prevenire o trattare la perdita ossea indotta da SSRI, i fornitori dovrebbero discutere con i pazienti il ​​potenziale effetto di questi farmaci sulla salute delle ossa, tenendo conto dell’età del paziente, della gravità della depressione, del sesso, della durata dell’uso, della durata del trattamento con SSRI, e altri fattori di rischio clinico per l’osteoporosi.(34)

Dato l’uso diffuso di questi farmaci per il trattamento della depressione, sono necessari ulteriori studi su questa associazione per guidare ulteriormente i fornitori.

FARMACI ANTIEPILETTICI

I farmaci antiepilettici sono usati per trattare non solo i disturbi convulsivi, ma anche l’emicrania, la neuropatia e i disturbi psichiatrici e dolorifici. Molti studi hanno collegato il loro utilizzo a un aumento del rischio di fratture.
Il meccanismo di questo effetto rimane controverso.

I primi studi hanno riportato che gli induttori degli enzimi del citocromo P450 (p. Es., Fenobarbital, fenitoina) portano ad un aumento della degradazione della vitamina D, causando osteomalacia.(39)
Un altro studio ha suggerito che i cambiamenti nel metabolismo del calcio e la ridotta densità minerale ossea si verificano senza che ci sia una carenza di vitamina D e che farmaci come il Valproato – che non inducono gli enzimi del citocromo P450 – possono anche influire sulla salute delle ossa. (40)

Altri effetti sulle ossa possono includere l’inibizione diretta dell’assorbimento intestinale del calcio (osservata negli studi sugli animali) e l’induzione di uno stato di elevato rimodellamento che porta all’osteomalacia. (41,42)
L’epilessia stessa aumenta il rischio di fratture
I pazienti con disturbi convulsivi possono anche avere un aumentato rischio di fratture a causa di cadute, traumi, disturbi dell’equilibrio, uso di glucocorticoidi e benzodiazepine e condizioni di comorbidità (p. Es., Ritardo mentale, paralisi cerebrale e cervello neoplasia) .(43)

Una meta-analisi del 200543 di 11 studi sull’epilessia e sul rischio di fratture e 12 studi sull’epilessia e sulla densità minerale ossea ha rilevato che i rischi di fratture erano aumentati.
Sono stati rilevati i seguenti rischi relativi e IC al 95%:

• • Qualsiasi frattura 2,2 (1,9-2,5), in cinque studi
  • Avambraccio 1,7 (1,2-2,3), in sei studi
  • Anca5.3 (3.2-8.8), in sei studi
  • Colonna vertebrale 6.2 (2.5-15.5), in tre studi.

Un’ampia percentuale di fratture (35%) sembrava correlata a convulsioni.
Alcuni farmaci aumentano il rischio
Un ampio studio del 2004 basato sulla popolazione, caso-controllo44 (124.655 casi di frattura e 373.962 controlli) ha trovato un’associazione tra l’uso di farmaci antiepilettici e l’aumento del rischio di fratture. Dopo aggiustamento per l’uso attuale o precedente di glucocorticoidi, frattura precedente, variabili sociali, condizioni di comorbilità e diagnosi di epilessia, è stato riscontrato che un eccesso di rischio di frattura era associato ai seguenti farmaci (odds ratio e IC 95%):

• • Oxcarbazepina 1,14 (1,03-1,26 )
  • Valproato 1,15 (1,05-1,26)
  • Carbamazepina 1,18 (1,10-1,26)
  • Fenobarbital 1,79 (1,64-1,95).

Il rischio era maggiore con dosi più elevate.

Il rischio di frattura era maggiore con i farmaci che inducono l’enzima del citocromo P450 (carbamaze-pine, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoina e primidone; odds ratio 1,38, 95% CI 1,31-1,45) rispetto ai farmaci non induttori (clonazepam, etosuccimide, lamotrigina, tiagabina, topiramato , valproato e vigabatrin; odds ratio 1,19, IC 95% 1,11-1,27).
Non è stato riscontrato alcun aumento significativo del rischio di frattura con l’uso di fenitoina, tiagabina, topiramato, etosuccimide, lamotrigina, vigabatrin o primidone dopo l’aggiustamento per i confondenti.
Conclusione: monitorare la salute delle ossa
Con i farmaci antiepilettici, il vantaggio di prevenire le convulsioni supera i rischi di fratture. I pazienti in terapia con farmaci antiepilettici a lungo termine devono essere monitorati per la densità minerale ossea e i livelli di vitamina D e ricevere consulenza su misure di stile di vita tra cui la cessazione del tabacco, la moderazione dell’alcol e la prevenzione delle cadute.(45)
Poiché non ci sono linee guida basate sull’evidenza per la salute delle ossa nei pazienti che assumono farmaci antiepilettici, la gestione dovrebbe essere basata sulle attuali linee guida per il trattamento dell’osteoporosi.

INIBITORI DI AROMATASI

Il cancro al seno è il tumore più comune nelle donne ed è la seconda causa di decessi associati al cancro nelle donne dopo il cancro ai polmoni. Gli inibitori dell’aromatasi, come anastrozolo, letrozolo ed exemestane, sono lo standard di cura nel trattamento adiuvante per il cancro al seno positivo per i recettori ormonali, portando a una sopravvivenza libera da malattia più lunga.
Tuttavia, gli inibitori dell’aromatasi aumentano la perdita ossea e il rischio di fratture e si verifica solo un recupero parziale della densità minerale ossea dopo l’interruzione del trattamento.

I farmaci scoraggiano l’aromatizzazione degli androgeni e la loro conversione in estrogeni nel tessuto periferico, portando a una riduzione dei livelli di estrogeni e alla conseguente perdita ossea.(46) È stato riscontrato che anastrozolo e letrozolo riducono la densità minerale ossea, aumentano il turnover osseo e aumentano il rischio relativo di malattie non vertebrali e fratture vertebrali nelle donne in postmenopausa del 40% rispetto al tamoxifene. (47,48)
Base per il trattamento dell’osteoporosi sul rischio
Diversi gruppi hanno pubblicato linee guida per la prevenzione e il trattamento della perdita ossea nelle donne in postmenopausa trattate con un inibitore dell’aromatasi. Quando si inizia il trattamento, le donne dovrebbero essere consigliate sui fattori modificabili di rischio, l’esercizio fisico, e la supplementazione di calcio e di vitamina D.
All’inizio del trattamento è necessario eseguire anche il test minerale osseo al basale. Hadji et al, (49) in un articolo di revisione, raccomandano di iniziare la terapia ossea se il punteggio T della paziente è inferiore a -2,0 (utilizzando il punteggio più basso da tre siti) o se presenta almeno due dei seguenti fattori di rischio di frattura : Punteggio T inferiore a -1,5

■ RIFERIMENTI

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Articolo Tratto da VitaminD Wiki